|
|
||||||
 English |
Från solidaritet till privat försäkring Mångfald i sjukvården leder till uppdelning av svenska folket i A- och B-lag Av Ingrid Eckerman |
|||||
|
|
När hälso- och sjukvården byggdes upp under efterkrigstiden var det i Sverige självklart att den skulle finansieras med skattemedel och drivas av landstingen. Inte förrän på 1980-talet började man släppa lite på detta och tillåta att skattemedel kunde användas för vård på privata sjukhus. Under 1990-talet, då vi ett par perioder hade borgerlig regering, drevs privatisering och konkurrensutsättning som ett medel att få billigare och bättre sjukvård. De sista åren har detta accellererat i Stockholms läns landsting. Bland annat sker dettta genom att landstingets egna sjukhus drivs som aktiebolag. |
|||||
|
|
Skattefinansierad vård, som inte drivs i förvaltningsform, måste upphandlas enligt Lagen om offentlig upphandling (LOU). I Stockholms Läns Landsting kommer akutsjukvården från och med 2002 bedrivas huvudsakligen i bolagsform. Detta medför att Stockholms Läns Landsting nu förbereder sig för världens största offentliga upphandling. Men först nu börjar politikerna förstå vad detta egentligen innebär. En förändringsprocess har inletts som inte kan hejdas. Risken är stor att vi är på väg att ersätta ett monopol med ett oligopol, med endast ett fåtal sjukvårdsproducenter. Risken är också stor att den osäkerhet som det innebär för personalen att regelbundet bli utsatt för upphandling påverkar arbetsmiljön negativt, och att detta ytterligare försvårar personalrekryteringen. De negativa effekterna av LOU kan bli så stora att de fackliga organisationerna kommer att föredra att vården blir försäkringsfinansierad. |
|||||
|
|
Framtida driftsformer Om man följt utvecklingen inom sjukvården kan man i den närmaste framtiden urskilja följande driftsformer: • Landstingsägd förvaltningsdriven verksamhet. Hit hör fr.a. olönsam och lagreglerad vård, som sluten psykiatrisk vård, habilitering, hjälpmedelscentral mm. • Landstingsägda bolag. Om nuvarande riktlinjer håller i sig kommer detta att gälla de större akutsjukhusen. En del av verksamheten vid sjukhusen kan dock komma att bedrivas av privata företag. Det landstingsägda bolaget kan också tänkas sälja verksamhet till ett privat företag som vunnit en upphandling. • Privata bolag, som säljer vård åt landstinget, kommunerna, vårdbolag, företag och försäkringsbolag. I denna grupp ingår allt från stora sjukhus till mycket små mottagningar. Ett fåtal stora bolag med dotterbolag kommer att dominera marknaden. Några nya bolag kommer att bildas, där anställda är delägare. En del kommer vara underentreprenörer till bolag som vunnit upphandling. • Kooperativ drift. Detta var under 90-talet en av politikerna önskad form av privatisering. Hittills har endast ett fåtal små kooperativa föreningar bildats. Eftersom villkoren blivit betydligt tuffare är det inte troligt att så många fler kommer att startas. • Privatläkare som antingen ersätts enligt läkarvårdstaxan eller har s.k. samverkansavtal med beställaren där ett visst uppdrag ingår. |
|||||
|
|
Teoretisk möjlighet att välja I viss mån kommer den offentliga finansieringen vara kundvalsstyrd. Patienterna har, åtminstone i teorin, möjlighet att välja vårdgivare på angiven vårdnivå. I praktiken kommer detta att fungera framför allt i storstäderna där det kan finnas många som tävlar om att erbjuda samma sorts vård. På mindre orter och i glesbygd blir det opraktiskt för patienten att välja något annan än den närmaste vårdgivaren. För närvarande upphandlas vården vårdgrensvis, t.ex akutmottagning, höftoperationer, rehabilitering. Inom delar av Stockholm upphandlas primärvården i bitar-- husläkarmottagning, hemsjukvård, barnavårdscentral, etc. Det är möjligt att man i en framtid i stället kommer att inrikta sig på vårdkedjor: Från en och samma entreprenör upphandlar man förberedande vård, behandling samt eftervård, eller man upphandlar allt som definieras som ”primärvård” för en viss befolkning. Entreprenören kan då få lov att anlita underentreprenörer, eftersom hans företag troligen inte kan innefatta all kompetens. I Stockholms Läns Landsting har inrättats ett branschråd, med företrädare för beställarna och privata och offentliga sjukvårdsproducenter. Branschrådet är inte ett beslutande organ. Tanken är att ”det ömsesidiga förtroendet och förståelsen skall stärkas samtidigt som en god affärsmässighet och professionalitet utvecklas”. Redan nu erbjuder den privata sjukvården sina tjänster till försäkringsbolagen. I framtiden kommer försäkringsfinansierad vård troligen att öka. |
|||||
|
|
Privat vs. offentlig sjukvård Privat sjukvård skiljer sig från offentlig sjukvård i flera avseenden: • När det gäller privat vård måste finansieringen (t.ex. skatter) täcka även vinster, marknadsföring, chefslöner, arvoden till styrelseledamöter, konsultarvoden, upphandlings- och uppföljningsadministration hos beställare och producent, samt avtals- och uppföljningsadministration hos producent och underentreprenörer. • I privat verksamhet är ekonomin (vinsten) målet medan verksamheten är medlet. I offentlig verksamhet är verksamheten (sjukvården) målet och ekonomin är medlet. Det är ett aktiebolags skyldighet mot sina ägare att vara vinstdrivande. Vinstintresset kommer att påverka innehållet. Om t.ex. huvudsaklig prestationsersättning skulle gälla kommer prestationerna att öka oavsett om det innebär god vård eller ej. • Offentlighetsprincipen, som i Sverige gäller all offentlig verksamhet utom det som sekretessbelagt, gäller inte för privata företag. Diskussionerna inom bolagsstyrelsen kommer till stor del att vara hemligstämplade, även för de anställda. Sekretessen gäller även de personalrepresentanter som är medlemmar av styrelsen. • Beställare och allmänhet har inte insyn i privata bolags ekonomi och revision, annat än om det regleras i avtalen. När det gäller landstingsägda bolag har landstingsfullmäktige insyn via lekmannarevisorer, och i den mån rapporterna inte är hemligstämplade av affärsmässiga skäl kan beställare och andra läsa dem. |
|||||
|
|
Upphandlingsregler Lagen om offentlig upphandling grundar sig på en EU-lag. Den innebär att all skattefinansierad vård som produceras av privata företag eller av landstingsägda bolag skall upphandlas med anbudsförfarande. Alla inköp av sjukvårdstjänster måste annonseras ut, oavsett värde. Att teckna direktavtal (vårdöverenskommelser) med privata företag eller landstingsägda bolag är lagstridigt, och landstinget riskerar dryga skadestånd. Undantag är tillåtna endast vid akut behov under kort tid, då man inte hinner följa lagen. Vid upphandling får tas vare sig lokala hänsyn eller hänsyn till goda erfarenheter av den tidigare leverantören. Förlängning av avtal får ske endast en gång, och då under förutsättning att avtalet innehåller en förlängningsklausul. De landstingsägda verksamheter som ”knoppar av sig” (går över i privat drift) och tecknar direktavtal med landstinget kommer, när avtalet går ut, att utsättas för upphandling. De landstingsägda bolagen måste upphandla entreprenader. För större privata bolag kan upphandlingsförfarandet i vissa fall vara mer ekonomiskt fördelaktigt än att teckna direktvatal. Upphandlingsförfarandet och avtalen blir mycket viktiga. Upphandlaren kan få skadestånd om avtalet inte uppfylls – men då måste varje detalj vara reglerad. Det räcker inte med svepande formulering som ”god vård” – man måste definiera vad god vård är. Upphandlingar kan misslyckas, t.ex. om man inte hittar några intresserade köpare, kanske för att vinstmöjligheterna är så små. Anbuden kan också innebära högre kostnader än att driva verksamhet i egen regi. I dessa fall kan verksamheten återgå till egen regi. . |
|||||
|
Ett företag som förlorar en upphandling kan få svårt att klara sig ekonomiskt. Det kan drabba personalen hårt. |
Att utvecklas eller inte Innehållet i upphandlingar kan komma att förändras, och behöver inte följa nuvarande struktur hos producenterna. En producent kan t.ex. ha koncentrerat sig på öppenvårdsortopedi eller höftplastiker. I framtiden kan man kan vilja upphandla en vårdkedja, t.ex. för höftfraktur: akutmottagning — medicinsk service (röntgen, laboratorium) — operation och narkos — postoperativ vård — vårdavdelning — sjukhem — rehabilitering i hemmet. Om ett företag vinner upphandlingen är det troligt att detta företag måste köpa mycket av verksamheten av underentreprenörer. Ett företag som har vunnit en upphandling och har ett avtal på ett visst antal år kan ha två strategier att välja mellan: att utveckla och investera i verksamheten därför att man hoppas vinna nästa upphandling, eller att undvika investeringar i t.ex. utbildning, då man inte vet om man vinner upphandlingen nästa gång. Förhållandena, t.ex. vårdtyngden eller löneläget, kan komma att förändras under pågående avtalsperiod. Det finns två alternativ för beställaren att lösa den uppkomna situationen: att ta tillbaka verksamheten eller att skjuta till mer pengar. I båda fallen suddas skillnaden ut mot förvaltningsdriven anslagsfinansierad vård. När ägaren har förlorat en upphandling finns det risk att man struntar i verksamheten fram till dess den nya ägaren tar över. Om den gamla ägaren har annan verksamhet av liknande slag kanske man vill locka över personalen dit. Men det kan också räcka med att man satsar på att ekonomiskt få ut så mycket som möjligt de sista månaderna och därför försummar ”underhåll” och ”investeringar”, t.ex. utbildning. Ett företag som förlorar en upphandling kan få svårt att klara sig ekonomiskt. Det kan drabba personalen hårt, om t.ex. en personalägd vårdcentral tvingas gå i konkurs. |
|||||
|
|
Otrygg anställning När privatisering av vården diskuteras talas huvudsakligen om de positiva effekterna för dem som arbetar i vården. Upphandlingsförfarandet innebär dock åtskilliga osäkerhetsfaktorer som i slutändan kan medföra en försämrad arbetssituation för många. • Arbetsmiljön blir både bättre och sämre. Visserligen blir det åtminstone på små företag närmare till besluten, men pressen att jobba 120 procent kan bli större. I ett litet företag blir det närmare till besluten, vilket brukar uppfattas som positivt ur arbetsmiljösynpunkt. Besluten styrs dock av avtalet med beställaren. På större företag är det tveksamt om de anställda kommer att uppleva att besluten ligger närmare. • Vart 3-5:e år kommer alla anställda att utsättas för möjligheten att få byta arbetsgivare. Tiden från det att beställaren börjar fundera över nytt förfrågningsunderlag tills en eventuell ägare tar över kan beräknas till 1-2 år. Under denna tid lever personalen i osäkerhet om framtiden. Det är troligt att detta kommer att öka den psykiska pressen. • Om ett bolag har byggt upp en verksamhet med lokaler, utrustning, utbildad personal etc, men ett annat bolag vinner anbudet, kan det första bolaget bli underentreprenör åt det andra. Personalen blir kanske leasade. • Ett landstingsägt sjukhusbolag kan förlora verksamheten på det egna sjukhuset till ett utländskt vårdföretag, men vinna verksamhet på ett privat sjukhus. Ägarförhållandena kan komma att bli svåröverskådliga, det blir svårt för personalen att förstå vem som är deras arbetsgivare. • Erfarenheter från utländska företagsetableringar i Sverige visar att det kan vara svårt för utländska företag att förstå den svenska arbetskulturen med samarbetsavtal, inflytande, ständig kontakt med de fackliga organisationerna. Detta kan bidra till dålig arbetsmiljö. • Ägarna måste ta en stor del av sin arbetstid för att arbeta med anbud. • Vid personalägt företag riskerar ägarna att få gå om en ny entreprenör vinner avtalet. |
|||||
|
|
Mer rörlighet, mindre samverkan • Det är troligt att dessa förhållanden kommer att leda till att folk börjar söka sig bort då det blir dags för ny upphandling. Kanske vill man vara kvar hos gamla arbetsgivaren, eller så är man inte nöjd med de anställningsvillkor man erbjuds. Rörligheten kommer att öka, det blir svårare att bygga upp välfungerande team och svårare att bygga upp samverkan med omvärlden. • Så länge bristen på vissa personalkategorier kvarstår så kommer dessa att välja sin arbetssituation och välja bland tilltänkta arbetsgivare. Genom att byta arbetsplats ofta kommer de att i praktiken fungera som konsulter eller inhyrd personal, utan långsiktigt ansvar för verksamheten. På detta sätt avsäger de sig ledarskapet. • De som vill vara ledare kan inte räkna med något naturlig karriär i kraft av sin erfarenhet och duglighet från sjukvårdsarbete. Det kommer att ställas högre och andra krav på den som vill förena ett chefsskap med kliniskt arbete. Det blir tydligare att både personal, patienter och beställare måste vara nöjda. Ledarna måste vara engagerade i anbudsläggande, förhandlingar med beställarna och uppföljningar. Marknadsföring och finansieringskällor är andra viktiga frågor. Läkare som är ledare i sjukvårdsorganisationer måste dessutom ansvara för prioriteringar utifrån uppdrag och ekonomi och vaka över att vinstintressen ej tar överhanden över kvalitet och säkerhet. • Fackens roll kommer att försvagas. Medbestämmandelagen reglerar förhållandet mellan arbetsgivare och anställd och gäller de producerande enheterna, oavsett driftsform. När det gäller upphandling av landstingsdriven verksamhet har facken rätt att vara med i processen, att påverka förfrågningsunderlag m.m. Det är tveksamt om man kommer att ha kvar denna möjlighet då det gäller upphandling av en verksamhet som redan bedrivs i privat drift. Så länge som beställaren har användning för de fackliga företrädarnas kompetens är det dock troligt att facken får behålla sin möjlighet till inflytande. • I Stockholm finns det läkare som sakkunniga åt sjukvårdsstyrelsen. En del av dem arbetar deltid inom produktionen. Detta kommer med säkerhet att ifrågasättas i framtiden, då de kan tänkas få otillbörlig information i upphandlingsärenden. Det troliga är att man måste välja sida: produktion eller beställare. |
|||||
|
|
Samhällsperspektivet Privatiseringen har viktiga samhällsperspektiv, som oftast glöms bort i debatten: • Det finns risk att vården försämras och blir dyrare: sämre kontinuitet, sämre samordning, ökade kostnader för administration. Patienterna och skattebetalarna drabbas. • Det är inte självklart att privata företag erbjuder sig delta i forskning och utbildning. Det troliga är att de i så fall vill ha en hundraprocentig ekonomisk täckning. Om inte detta ingår i avtalen är det risk att kvaliteten på den medicinska utbildningen kommer att sjunka drastiskt alleftersom allt mindre vård blir kvar i offentlig drift. • Det står varje privat vårdgivare fritt att erbjuda vård till andra finansiärer, t.ex. försäkringsbolag. De som har råd kommer då att betala en försäkring för att få snabb och god vård när de behöver den. Men då kommer de inte vilja betala skatt för sjukvård, eftersom de redan betalar den via försäkring. Det finns risk att röster höjs för sänkning av sjukvårdsavgift/skatt-- och då förlorar vi den solidariska finansieringen. Det blir mindre pengar till sjukvård för dem som inte kan betala försäkringar. A- och B-lag bland patienterna tillskapas. • En kvalificerad upphandlingsadministration måste byggas upp hos finansiären. Det är troligt att den blir större än en förvaltningsadministration. Även producenterna måste bygga upp upphandlingsadministrationer. All denna administration skall betalas ur samma ”påse pengar” som sjukvården. Eftersom detta är en i längden ohållbar situation så kommer man säkerligen så småningom lägga över finansieringen på privata försäkringsbolag. Dessa har möjlighet att träffa och förlänga vårdavtal med producenterna, vilket ofta är mer konstruktivt än upphandling. I mina ögon går denna utveckling på tvärs mot röda och blå politikers löften om att sjukvården även i framtiden ska vara solidariskt finansierat. Ingrid Eckerman är läkare samt ordförande i |
|||||
|
|
|
|||||
|
|
SUMMARY From Solidarity to Private Insurance ”Diversity” in health care is likely to divide the Swedish populace into first- and second-class citizens Ingrid Eckerman, M.D. |
|||||
|
|
When the Swedish health-care system was built up after World War II, it was regarded as self-evident that it should be publicly financed and operated. A fundamental principle was that every citizen is entitled to the best available health care, regardless of financial or other circumstances. These principles began to erode during the 1980s, and were seriously undermined during the 1990s when a centre-right government introduced elements of privatization and competition on the grounds that this would result in cheaper and better health care. In recent years, the process has advanced most rapidly in Stockholm County, Sweden’s largest medical administrative region. It has been predicted that competitive bidding and privatization will make similar inroads in the rest of Sweden within the next ten years. |
|||||
|
|
However, a large majority of political parties are agreed that health care should continue to be publicly financed and available to all on an equal basis. Thus, the concept of privatization in this context is limited: The health care system continues to be financed from the public purse, but services are to an increasing degree purchased from private operators. Stockholm County is currently preparing for the world’s largest purchase of such services, but political leaders have been slow to grasp the implications. A process has been set in motion that probably cannot be stopped, and there is a great risk of negative consequences for both patients and health-care personnel. The end result could well be that the affected labour unions eventually come to advocate that public financing of health-care be abandoned in favour of private insurance arrangements. |
|||||
|
|
Health-care providers of the future The developments that have taken place during the past two decades indicate that, in the near future, health care will be provided within the following frameworks: • Public services provided by county administrative boards, including unprofitable and legally-designated facilities such as psychiatric hospitals, rehabilitation, etc. • Corporations owned by county administrative boards, which are most likely to operate major hospitals if current guidelines are followed. Some departments may be subcontracted to private companies. • Private companies that sell services to county councils, municipalities, health-care corporations, businesses and insurance companies. A few large corporations and their subsidiaries will come to dominate this market sector. • Co-operatives. This was a form advocated by many politicians during the 1990s, but only a few small co-operatives have thus far been established. There are not likely to be many more, since conditions for their establishment have become less favourable. • Private medical practices. |
|||||
|
|
In theory, patients have the possibility of choosing among providers for the care they need. But this is likely to become a reality only in major urban areas. In smaller towns and rural areas, there will be few alternatives to choose from. One trend that has already become evident is that private health-care providers are offering their services to insurance companies. It is very likely that insurance-financed health care will increase in the future. The consequences for the patient will probably be the same as in the United States, where health care financed by private insurance offers little genuine freedom of choice. Private vs. public health care Public and private health care differ from each other in several important respects: • In contrast to public health care, the financing of private services has to allow for profits, marketing, management salaries, fees to board members, administrative costs of purchasing and monitoring, and more. • The foremost goal of a private enterprise is financial (profit), and health care is the means of achieving that goal. For public services, it is just the opposite: Health care is the goal, and financial resources are the means. • Swedish public agencies are subject to laws and regulations requiring a high degree of openness. But this does not apply to private companies, which are thus entitled to keep many aspects of their operations secret-- even from employees and their representatives. |
|||||
|
|
Insecure employment Sweden’s law on the purchase of services by public agencies is based on European Union law. All purchases of health care must be put out to bid, regardless of the sums involved. No consideration can be taken to local conditions, nor to the prior performance of various bidders. Among other things, this means that a great deal of uncertainty is built into the procedure, which may have negative consequences. For instance, a successful bidder must choose between investing in the service or facility in question, thereby increasing the chance of success with the next bid, or to scrimp on training and other development costs due to uncertainty over the prospects of winning the next bid. These and other aspects of the purchasing process also tend to increase stress and uncertainty among staff members, as well. Among the factors involved are the following: • Employees of smaller companies may experience a greater sense of involvement in their work, but there is often a greater work load, as well. In larger companies, it is doubtful that most employees will experience shorter lines of authority and greater control over their work. • Every third to fifth year, all employees will be confronted with the possibility that they may have to change employers. The decision-making period for the awarding of new contracts can be as long as one or two years, during which time the future situation of employees is unclear. |
|||||
|
|
• A hospital corporation owned by a county council may lose the contract to the council’s own hospital, but win the contract for operation of a private hospital. In such cases, it will be difficult for employees to be certain who their employer is. • Some foreign health-care companies have already established themselves in Sweden, and experience has shown that they often have difficulty accepting Swedish labour relations which are very open and democratic by international standards. Conflicts may arise, resulting in a stressful work environment. • Much time and effort is wasted on preparing bids. • One predictable result of insecure employment is that many staff members will start to look for other jobs when a new contract period comes up. This will increase personnel turnover, making it more difficult to build up well-functioning teams and develop efficient co-operation with the outside world. It will also be difficult to instil a sense of long-term responsibility for the service or facility. • Labour unions are likely to be weakened by the shift from public to private services. • Decisions of labour-inspection authorities will in many cases lose force, since a ruling that applies to a one provider cannot be made binding on its successor. |
|||||
|
Related article: Diagnosis Related Dogma |
Problems for society
In addition to these problems, which affect or are likely to affect employees of health-care providers, there are others that involve society as a whole: • There is a risk that the quality of health care will deteriorate, while at the same time becoming more costly. There will be less continuity, poorer co-ordination and higher administrative costs. • It is likely that private companies will demand full compensation before offering to participate in research and education. Unless these vital functions are clearly specified in contracts, there is likely to be a drastic decline in the quality of medical research and education. • All private providers are free to offer services to purchasers other than the county administrative councils that are responsible for public financing. Among the likeliest alternatives are private insurance companies that offer quick, high-quality health care to those who are wealthy enough to pay the necessary premiums. This will lead to a decreasing willingness to pay taxes for publicly financed health care. Pressure will grow for tax cuts, and there will be less resources for health care for those who cannot afford private insurance. The entire population will be divided into first- and second-class citizens with regard to health care. In the long run, it will be impossible to maintain two different systems of health care. Eventually, there is likely to be a complete shift to private financing via insurance companies. Such a development would contradict solemn promises by politicians of all colours to preserve a system of health care based on fiscal solidarity and equal access.
|
|||||
|
|
||||||
 |
||||||
|
|
||||||
