Systemfel förhindrar samarbetet med hemlösa;

Claudette Skilving, Enheten för Hemlösa Sthlm 03 11 15

Kampen om samhällets resurser pågår. Mellan socialtjänst och landsting, mellan socialtjänst och socialtjänst och mellan landstingets olika grenar. Det är lätt att känna sig uppgiven inför dessa stora och mindre drakars kamp. Resurserna är inte oändliga, det inser alla, men med ett annat förhållningssätt och ett annat sätt att organisera de många institutionernas verksamhet på, skulle man kanske få en bättre överblick över och hantering av de tillgängliga resurserna. Målgruppen är gemensam för de olika myndigheterna, men man har olika infallsvinklar, ansvarsområden och resurser. Däri består huvudskälet till dragkampen eller Svartepetterspelet.

De hemlösa har inte blivit fler. 1968 fanns 6000 hemlösa i Stockholm. Idag redovisar Erik Finne på FoU i Stockholm att det rör sig om ca 2 800 personer. Men dessa personer har blivit mycket synliga i gatubilden, utslagna personer rör sig på allmänna platser, sover i trapphus och parkbänkar samt tigger i centrala Stockholm, i tunnelbana och pendeltåg. Ingen tvivlar på att det i de flesta fall rör sig om missbrukare eller personer med psykisk ohälsa, dessutom är många sjuka, mycket sjuka till och med. Livet som hemlös underminerar hälsan såväl fysiskt som psykiskt och i kombination med kraftigt missbruk riskerar personerna att gå en för tidig död till mötes.

Syftet med artikeln är att lyfta fram en del problem som finns i arbetet med hemlösa, vars konsekvenser medför att många människor inte får hjälp trots att flera myndigheter är inblandade.

Socialtjänst som smiter.
Förra året tog drygt 3000 personer kontakt med Enheten för hemlösa, av dessa blev 12% aktuella. Det innebar att en överväldigande majoritet hänvisades till annan myndighet. Vem har ansvar för att personen som behöver hjälp verkligen får hjälp? Vistelsebegreppet i socialtjänstlagen trädde ikraft 1982. Hemlösa personer vistas på olika platser, då det gäller att hitta någonstans att övernatta (på vintern att överleva). Personer reser över stads- och kommungränser i länet dagligen. Det tar till exempel högst 10 minuter med buss att förflytta sig över gränsen (tex från Nacka till Stockholm. Lagstiftarens intentioner är att den kommun som har en pågående behandlingsinsats har kvar ansvaret även om personen rör sig över gränsen till en annan kommun. Vi har dagliga diskussioner/dispyter med kollegor i kranskommunerna. Varför? Är alla inte angelägna om att hjälpa en svårt nödställd person? Absolut inte! Det är budgeten som ska hållas i första hand. Kan man ifrågasätta den ambitionen? Skulle vi på enheten ta emot alla som söker upp oss skulle vår budget bara räcka i 6 månader istället för 12. Självklart måste det finnas ett ekonomiskt ansvarstagande hos både socialsekreterare och ansvariga chefer. Men det är inte samma sak som att smita från sitt ansvar. Visst kan det ibland uppstå tolkningsproblem, då många hemlösa rör sig över flera kommungränser och kan ha erhållit flera insatser av olika socialtjänster under lång tid. Vi vänder oss i dessa lägen till tillsynsmyndigheten Länsstyrelsen, för att få råd om hur situationen ska tolkas och sedan rättar vi oss efter deras tolkning. Tyvärr fortsätter flera kommuner att smita trots Länsstyrelsen besked om att de har ett ansvar. Länsstyrelsens beslut är inte tvingande för kommunerna utan endast rekommendationer, men intentionerna är att deras bedömningar ska fungera som rättessnören.
Om Länsstyrelsens möjligheter att utöva sitt tillsynsansvar alltmer begränsas genom att deras bedömningar ej hörsammas av kommunerna, måste en skärpning av Länsstyrelsen sanktionsmöjligheter utökas. Det är ju ingen önskvärd utveckling, enklast är nog att Länsstyrelsen tillsammans med Kommunförbundet i Stockholms län för upp frågan på dagordningen.

Det är inte heller ovanligt att en socialtjänst snabbt avslutar ett ärende, trots att behov av fortsatta insatser är påtaglig. Personen ifråga kommer inte på avtalad tid eller sagt nej till föreslagen insats. Syftet är att "bli av" med problemet. Alltför ofta hänvisar och betalar man "sina klienters" övernattningar på Stockholms härbärgen, för att sedan hävda vistelsekommunens ansvar. I våra samtal med flera kommuner uppger man frankt att vi har ju inga härbärgen och ni i Stockholm har bättre resurser för hemlösa! Nu har flera kommuner i länet ordnat med övernattningsplatser, men det stora flertalet saknar både akutplatser och ambitioner att inrätta några.

I dessa fall har det sociala arbetet gjort knäfall inför restriktiva budgetdirektiv, trotsar tillsynsmyndighet och lagstiftning. Den enskilda personen blir övergiven och kränkt och yrkeskårens professionalitet undermineras. Det är kanske dags att införa ett "LEX SARA" inom socialtjänsten.

Härbärge istället för vård inom psykiatrin.
Brister i psykiatrin är ett omdiskuterat problem. För personer som saknar bostad och som inte anser sig behöva en kontakt är problemen gigantiska. Jag vill på inget sätt negligera de svårigheter som finns att arbeta med svårt sjuka, hemlösa personer som är helt omotiverade till vård, men de är många och kan utgöra en allvarlig fara för såväl sig själva som för sin omgivning.

I diskussionerna med psykiatrin kan det låta så här: "Det är ni inom socialtjänsten som är ansvarig för de sociala insatserna med bland annat bostad, vi kan inget göra." Och vi replikerar: "Utan medicinering och uppföljning fungerar inte boendet!" Det finns idag för få platser för tvångsintagna (LPT) personer och läkarna tvingas till svåra och ibland omöjliga prioriteringar. Vem är sjukast för att få tillgång till de få platser som finns? En räddningsplanka för psykiatrin kan vara att man upptäcker att personen också är missbrukare och alltså borde vara en angelägenhet för en annan myndighet. Resultatet blir då att man remitterar personen till beroendevården eller gör en LVM-anmälan till socialtjänsten. Alla tre myndigheter är berörda och alla tre myndigheters kompetens är oftast nödvändiga, men oförmågan till samarbete kan leda till att det istället blir en polisiär fråga.

Det här problemet är så välkänt och har diskuterats under lång tid, men ändå händer så lite. Här krävs förändringar på strukturell nivå. Ett större handlingsutrymme för de professionella och
klarare politiska riktlinjer för myndigheternas samordnade insatser krävs.

Gruppen psykiskt störda missbrukare ökar bland dem som sover på stadens härbärgen och.
personalen där vittnar om en alltmer svårartad situation. Trots stort engagemang och empati för de socialt utsatta, blir ibland situationen för personalen både farlig och omöjlig. Det gäller också för de övriga gästerna. En liten grupp klienter med allvarliga psykiska störning fick tidigare ett skyddat boende inom mentalvården, som naturligtvis mest bestod av inlåsning och medicinering. Idag lever flera av dessa personer "i frihet" som hemlösa, vilket innebär att de självmedicinerar med olika droger som innebär att deras psykiska tillstånd förvärras. Det kan aldrig ha varit syftet med psykiatrireformen, att personer med så kraftiga psykiska störningar ska hänvisas att bo på härbärgen, som i många fall drivs av frivillig organisationer med personal som inte är professionellt utbildad. För den här gruppen har också socialtjänsten stora svårigheter att hitta bostadssociala lösningar.

HIV-smittade och aidssjuka hemlösa.

I nuläget har vi flera hemlösa missbrukare med långt framskriden aids, som vi försökt hitta en fungerande vård- och boendeform för. Härbärgena och alla boendeinstitutioner har sagt nej, eftersom personerna varit så svårt sjuka och det är lätt att inse att härbärgena inte är den boende- och vårdform som är den mest lämpliga för målgruppen. Om bromsmedicinen ska få någon effekt krävs en ordnad tillvaro med regelbunden medicinering.

Landstinget har inget att erbjuda mer än läkemedlet och akuta insatser. En rad statliga medel utgår till arbetet med aids och HIV, framförallt riktas dessa medel till det förebyggande arbetet. Detta är viktigt, men det behövs också ordentliga insatser från både socialtjänst och landsting för att skapa ett boende och en fungerande vård för dem som nu är aidssjuka. Enheten har efter mycket arbete lyckats hitta individuella lösningar på några privata sjukhem ute i landet för en mindre antal aidssjuka personer. För en svårt aidssjuk hemlös uteliggare, som alla vägrade ta emot, fann vi en lösning tillsammans med frivilligorganisationen Convictus. De har nu ordnat med en tillfällig lösning över sommaren. Vad som händer sen vet vi i dagsläget inte. Vi är naturligtvis tacksamma för Convictus insatser, men anser att det i högsta grad är en angelägenhet och ett ansvar också för landstinget.

Hemlösa med MRSA (multiresistenta stafylokocker)
Personer med MRSA är ett växande problem i länet. Det gäller inte bara vår målgrupp. För våra klienter som har denna sjukdom har vi svårigheter att skapa en bra samverkan med landstinget i vissa fall. För att ge ett exempel på problemet. Vi har ordnat med stödboende och sociala insatser för ett par klienter som har denna sjukdom. De har varit hemlösa under lång tid och haft stora problem med sår och variga infektioner som smittar. För att ge dem en värdigare tillvaro samt förbättra deras hälsotillstånd fick de plats på ett nyinrättat lågtröskelboende (som är det enda de klarar i nuläget). Hittills har landstinget de erbjudit personerna att komma till mottagningen för att få sina sår omlagda där, vilket inte fungerat. Alla som arbetat med hemlösa missbrukare som också varit uteliggare under lång tid vet, att det där att passa tider och att sköta sin hälsa inte fungerar. Det här rör sig i nuläget om ett fåtal personer, men det väcker en del principiella och metodmässiga frågetecken om vården.

Vi talar om en grupp som både är fysiskt och psykiskt funktionshindrade, men sjukvården ställer samma krav på alla och det är att komma till mottagningen, annars blir du utan behandling. Detta kallas på landstingsspråk "normalisering". Du ska bete dig normalt fast du och din situation minst av allt är normal. Särskilt allvarligt blir landstingets inställning när det rör sig om mycket smittsamma och allvarliga sjukdomar som MRSA. Personalens förslag är att någon sköterska kommer och tvättar såren och gör omläggningar en eller ett par gånger i veckan. Diskussionen mellan stödboendet och landstinget har pågått under lång tid, men dragkampen om var dessa omläggningar av såren ska ske är fortfarande olöst. Konsekvenserna blir också att personalen i stödboendet inte kan behålla klienten, eftersom de andra boendena samt personalen är oroliga för att bli smittade. Resultatet blir att personerna återigen blir öppet hemlösa och övernattar på härbärgen., vilket minskar möjligheten att behandla och ha kontroll både på sjukdom och smittorisker.

Utöver att man ska få till stånd en fungerande samverkan med andra myndigheter och organisationer, finns många etiska och metodelogiska dilemman i det sociala arbetet. Dessa tänker jag inte beröra i den här artikeln, men det finns många kontroversiella frågor. Man kan ha olika syn på vad som är problem och vad som räknas som en resurs. Och hur ska man t ex förhålla sig till klienter som aldrig kommer på avtalade tider? Ska man få vara berusad under besöket? Vilka alternativ finns för dem som inte klarar drogfrihet och ska det få finnas alternativ? Hur ska vi se på det föreslagna sprutbytesprojektet? Kan man sträva efter klientens delaktighet, men samtidigt underkänna klientens eget förslag på lösning? Göra tvångsingripanden med stöd av LVM, fast man inte tror att tvånget förändrar situationen? Eller avstå från tvångsingripanden med stöd av LVM, för att det är för dyrt?

Förbättrat tvärsektoriellt samarbete krävs
Det finns både kompetens och empati för gruppen hemlösa hos de professionella och andra aktörer som möter de enskilda personerna. I många fall finns en samsyn på vilka insatser som behövs. Ju bättre man känner varandra, ju enklare blir samarbetet. Men för den mest utslagna gruppen, med multiproblem som handlar om fysiska och psykiska sjukdomar i kombination med ett gravt missbruk, ställs allt på sin spets, samarbetet, tillgången på resurser, den egna organisationens beredskap och attityder, chefers och politikers viljeinriktning. Och alla är berörda. De brister som jag påtalat som rör landstinget kan säkert kompletteras med en lista på problem som landstinget ser hos socialtjänsten. Så det är inte frågan om vem som är värst på att vara sämst, utan ett försök att ringa in de svårigheter som finns när så många olika aktörer ska samverka kring en grupp personer med en sådan mångfald av svårigheter.

Home